时间：2017-07-21
自20世纪90年代全球哮喘防治创议(global initiative for asthma，gina)提出吸入治疗为主的综合治疗和管理原则以来，吸入治疗取得了巨大成功，吸入装置也经历了由早期的超声波雾化器到现在的定量吸入器、干粉吸入器等装置的快速发展过程。不同的雾化吸入装置有不同的原理及影响因素，其适合的年龄段及适应证也不同。是否选择了合适的雾化吸入装置与治疗效果密切相关。
1 雾化吸入治疗原理
呼吸道是开放器官，雾化吸入治疗是通过不同的装置把药物以气溶胶(aerosol)的形式输出并随呼吸进入体内。气溶胶是指固体微粒或液体微粒混悬于空气或气体中组成的分散体系，可以随气体流动传输。吸入后的气溶胶粒子依其粒子大小的不同，以嵌顿、沉降和布朗运动沉积到呼吸道。一般来讲，粒子质量大、气流速度快，在口咽部及大气道的嵌顿就多。能在肺部沉积的最佳的传输气溶胶粒子大小范围，在成人为1～5 μm。一般来讲，>5 μm的粒子通常被嵌顿在口咽部或吞咽入消化道。4～5 μm的粒子多沉积在支气管或传导气道，而更小的粒子则沉积到周边气道和肺。0.1～1 μm的粒子常通过布朗运动弥散及在撞击到气道壁后沉降。在儿童，由于气道直径狭窄和管腔内高速气流，这一范围可能更小。因此，是否选择了正确的装置及正确的吸入方法对治疗效果有很大影响。
2 不同雾化吸入装置结构及原理
不同的雾化吸入装置，其结构及作用机制也有不同，目前临床常用的种类包括定量压力气雾剂、干粉吸入剂、喷射雾化器等。
2.1 定量压力气雾剂(pressurised metered-dose inhalers，pmdi) pmdi是目前临床应用最广泛的雾化吸入装置，其结构由三部分组成：贮药腔、 定量阀和气雾启动器。储药罐内含药物、 推进剂及一种或多种表面活性物质或润滑剂这3种成分， 药物溶解或悬浮于助推剂内; 同时， 为预防微粒聚集， 通常添加低浓度的表面活性物质。因此， 由pmdi瞬间喷出的气雾液滴实际上是由药物、 助推剂和表面活性物质等组合而成的复合液滴。
患儿使用pmdi治疗的临床疗效与吸入方法密切相关，如操作正确，吸入肺部的药量可达10%以上。具体的吸药步骤是：摇晃pmdi 4～5次，拿掉外帽。如果初次使用或已经几天乃至几周未用此药，要对pmdi初始化，即对外空喷2～3次后再使用。用力呼气，将pmdi放置在口腔上下牙齿之间，以口唇密闭包裹之后作缓慢深吸气，同时喷药。缓慢吸气最好>5 s，随之屏气10 s，使药物充分分布到下气道，达到良好治疗效果。
由于应用 pmdi 有较高的吸入技术要求， 幼龄儿童较难掌握，故限制了pmdi在该年龄组人群中的应用。临床常加用储雾罐(spacer)作为辅助装置吸药。储雾罐的应用始于20世纪70年代后期，目前临床上有数种形状、大小、材质不同的储雾罐。各种储雾罐的有效性相差不大，其基本原理是提供一定的空间使快速运动的药雾流速减缓并使药雾颗粒直径变小， 既能解决吸药的协调性问题，又增加了达到下气道的药量，进而提高了疗效。由于提供了一定的药物储存空间， 可以反复吸药数次，以增加吸入肺内的药量，也可明显减少口咽部药物沉积量，提高了用药安全度。
各年龄段所采用的储雾罐及使用方法有所不同：3岁前使用面罩式储雾罐。具体用法：摇晃pmdi 4～5次，拿掉外帽，将pmdi插入面罩式储雾罐尾部开口处，并使之密闭。将连接好的pmdi 储雾罐的面罩紧密扣在患儿口鼻处。按压1喷至储雾罐。患儿应至少正常吸气和呼气10次。如需要下一次吸入，则重复上述过程。3岁以上患儿，最好用口含式储雾罐，将储雾罐的口含器放在上下牙齿之间，口唇密闭包裹，按压1喷至储雾罐，至少正常呼吸5次以上即可。如为6岁以上患儿，可用1次深呼吸法，即将储雾罐的口含器放在上下牙齿之间，用口唇密闭包裹之后吐气，缓慢深吸气，同时喷药。缓慢吸气最好>5 s，随之屏气10 s，缓慢呼气即可。如果吸入的是糖皮质激素，吸药后要注意漱口、清洗面部。
2.2 干粉吸入剂(dry powder inhalers，dpi) 干粉吸入剂是利用吸气时所产生的气流将药物微粒送入气道和肺组织，不需要吸气与手控的协调。优点是使用快捷，携带方便，操作较pmdi更容易，吸气启动无需抛射剂，可使用纯药物。不足的是治疗效果与吸药速度有关，患者要学会正确的吸入方法，低龄儿无法使用，另外，费用较pmdi昂贵些。目前临床常用的是准纳器(accu haler/diskus)和都保(turbu haler )。
都保是一种多剂量干粉吸入装置，临床常用的有普米克都保(布地奈德)、信必可都保(布地奈德-福莫特罗)。使用方法：旋松盖子拔出吸入器，使吸入器直立，旋转旋柄，拧至底后再拧回初始位置，此时可听到 1次响声，这样就使吸入器加入了1个剂量的药物;呼气至残气位，但不可对着吸嘴呼气;把吸嘴轻放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力深长吸气; 将吸入器移开嘴部，缓慢呼气，如需吸入多个剂量可重复上述过程;吸入所需剂量后，盖上盖子。漱口。都保在理想的吸气流速 60 l/min 时，吸入肺部的药量可达到 20%以上，显著高于 mdi;吸气流速在 35 l/min 时，吸入药量可达到(14.8±3.2)%，适用于5岁以上的儿童。
准纳器是把药物的微粉密封在铝铂条内，铝铂条缠绕在一模制的塑料装置中，其中含丙酸氟替卡松和沙美特罗。使用方法：用一手握住其外壳，另一手大拇指放在手柄上。向外推动拇指直至完全打开;握住准纳器使吸嘴对着使用者，向外推动滑动杆发出咔哒声， 一个标准剂量的药物已备好以供吸入，在剂量指示窗口有相应显示，不要随意拨动滑动杆以免造成药物浪费; 尽量呼气， 但不要将气呼入准纳器中;将吸嘴放入口中。由准纳器深深地平稳吸入药物，切勿从口中拿出，继续屏气约 10 s，在无不适的情况下尽量屏住呼吸;缓慢恢复呼气。舒利迭的每个剂量单位都经过单独包装并密封，准纳器上的计数窗可准确提示患者所剩余的吸药次数。舒利迭准纳器所需要的吸气流速较小，吸入时的吸气流速为 30 l/min，肺部药物沉积量可达 12%～17%，更方便老人和儿童使用，适用于4岁以上儿童。
2.3 喷射雾化器(jet nebulizer，jn) 喷射式雾化器为临床上最常用的气溶胶发生装置之一。以压缩空气或氧气为动力，高速气流通过细口喷嘴，在其周围产生负压，携带贮液罐药液卷进高速气流，并将其粉碎成大小不一的雾滴，使用时把药物稀释到合适质量浓度后放入雾化器里，雾化器一端连接喷射式雾化器或氧气，另一端连接面罩，打开机器或氧气即可进行雾化治疗。用氧气作为动力时，常用流量为6～8 l/min，产生的微粒直径在 2～4 μm，雾粒在肺内沉积约10%。它可喷雾多种药物，较少需要患儿呼吸协调动作，且无需氟利昂作为助推剂，携带方便、易操作。但缺点是雾化器易污染而导致交叉感染、吸入药物浪费严重、需要高压气流作为动力和治疗时间较长等，从而限制了其广泛使用。目前主要用于婴幼儿、不能正确掌握 mdi 及严重气促无法做深吸气的危重哮喘患者。
3 儿童不同雾化吸入装置特点及注意点
3.1 pmdi pmdi临床应用时间最长，特点是起效快，携带方便，多计量装置，价格较便宜。有研究显示，只要吸入方法正确，其临床疗效与喷射雾化器吸入的疗效没有差异。但其缺点主要是吸入技巧不易掌握。临床使用pmdi常见错误：未充分摇匀药物; 颠倒喷嘴(向上);喷药前未深呼气;吸气太快使药物容易沉积于口咽部;吸后未屏气，减少肺部沉积率;吸入激素后不漱口。
儿童尤其是婴幼儿患者不易掌握pmdi的吸入方法，需要加储雾罐帮助吸入。应用储雾罐提高吸药同步性，降低了雾粒流速及大小，减少药物在咽部的沉积，提高了肺部药物沉积。由于储雾罐的使用提高了pmdi临床疗效，减少了副反应，建议各年龄段儿童， 尽量在应用pmdi时加用储雾罐。
注意要点：(1)应用储雾罐帮助吸药时，要先将储雾罐面罩紧密扣在患儿口鼻处或含在口腔中，准备妥当再喷药，不要向储雾罐喷药后过段时间再吸药。(2)喷一吸药吸一次，不要同时喷几喷药在储雾罐中，这样并不能增加疗效。(3)注意药物的初始化。(4)储雾罐反复使用容易增加感染机会，要注意保持清洁，经常按说明书指导进行清洗。(5)塑料储雾罐可因静电作用影响吸入量，清洗时不要摩擦储雾罐内壁，尽量晾干。也可以先喷2喷药到储雾罐中，然后再使用。
3.2 dpi dpi对患儿操作要求较mdi低，同步性高;肺沉积率较 mdi 高;不需抛射剂，对患儿无刺激。目前临床常用的是准纳器和都保。应用都保时要注意，其吸气流速要求较高，不适合<6岁儿童及严重哮喘发作者，另外，其剂量定量不够准确; 无准确计数装置。准纳器的特点是吸气阻力较都保低，因此，吸气流速要求也低，4岁以上可以使用。但不适合<4岁儿童及严重哮喘发作者。
注意要点：(1)干粉吸入器均需用力吸气，使得沉积在口咽部的颗粒增加，要注意吸药后漱口。(2)不能向装置内吐气，会使干粉状药物飞散。(3)哮喘急性发作时，患儿吸气流量下降，会影响药物的肺部沉积，故哮喘严重发作时一般不选用干粉吸入器。
3.3 喷射雾化器 喷射雾化器的优点是对患儿操作配合度要求低，只要平静呼吸即可;不含助推剂;吸入肺部的药量较大。缺点是雾化时间长，费用较昂贵，有动力要求而携带不方便，疗效受患儿配合和装置因素的影响。
注意要点：(1)雾化吸入时最好让患儿进行慢而深的吸气，吸气末稍停片刻，使雾滴沉降更多; 雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留。(2)经面罩雾化吸入后应洗脸，以消除残留在脸部的药物。(3)雾化吸入时，药物会在呼气时漏到周围环境中，要注意通风换气。(4)不同的雾化机器，其药物颗粒大小不一，差异较大，应尽量选择标准化雾化机器。(5)雾化面罩要及时清洗，避免污染。
4 雾化吸入装置的选择
4. 1 根据病情选择 哮喘急性发作时，治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，需选择起效迅速的药物，如速效β2受体激动剂或抗胆碱药。同时还要选择合适的吸入装置。轻度和部分中度急性发作者常在院外治疗，可选用pmdi加储雾罐或dpi。部分中度和所有重度急性发作者，需在急诊室或住院治疗，首选喷射雾化吸入，以压缩空气或氧气作为驱动。如果没有条件，也可以选择pmdi加储雾罐。应用喷射雾化吸入和pmdi加储雾罐时，患儿只要平静呼吸即可，无特殊吸药动作要求。中重度哮喘发作时吸气流速下降，一般不选用有流速要求的dpi。
哮喘慢性持续期或缓解期的治疗目标在于预防哮喘急性发作和减轻症状，须长期规则使用控制药物。首选吸入激素。并按需使用缓解药物，如速效β2受体激动剂或抗胆碱药。吸入装置以mdi加储雾罐和dpi为宜，年幼儿不能配合吸入时，可以用喷射式雾化器。
4. 2 根据患儿年龄选择 年幼患儿吸气流速小，理解能力和操作能力弱，不适宜选用 dpi 或 mdi。一般 0～3岁选择喷射雾化器或mdi 带面罩的储雾罐;>3岁首选mdi 储雾罐(带口罩或带面罩，若能经口呼吸选择带口罩的储雾罐)，或喷射雾化器;>4～6岁可用dpi，也可选用mdi 储雾罐或射流雾化器; >6～7岁首选dpi，若协调能力好，可直接用mdi，或mdi加储雾罐，用一口气吸入法，喷射雾化器作为二线选择。
4.3 根据环境场合选择 院内治疗可选择设备较大、 不易携带的喷射雾化器。家庭治疗可用 mdi 或 dpi，也可用喷射雾化器。而在工作单位、出差或外出旅游时，则宜选择携带方便的 mdi 或dpi 。
总之，不同的雾化吸入装置有不同的原理及影响因素，其适合的年龄段及适应证不同。吸入装置的选择应考虑有效性、费用、安全性、方便和个体化等因素。临床医生要了解各种吸入装置的特点，根据患者的病情、年龄选择合适的雾化吸入装置。
